高屏區新創「Combine Team」實現從醫院到居家到長照的健康照護網路

【記者李祖東/高雄報導】全民健康保險在宅急症照護試辦計畫自113年7月1日起公告實施。健保署高屏業務組表示，高屏澎地區共核定32組醫療團隊，總計95家醫療院所參與計畫，提供民眾另一種住院模式之選擇。小港醫院郭昭宏院長對此新制度提及，港醫在宅醫療照護模式採用醫老共生照顧的概念，以「Combine Team」團隊實現一個從醫院到居家到長照的全方位健康照護網路，由小港醫院擔任主責及後送醫院，4家診所(大寮衛生所、祥全診所、中油診所、台船診所)及8家居護所(祥全居家護理所、青園居家護理所、恆康居家護理所、昱芯居家護理所、爵嘉居家護理所、傳莕居家護理所、瑞慈居家護理所、小港醫院附設居護所)等團隊共計投入59位照護成員共同確保在宅醫療一路通。

為了體諒長者往返醫院奔波辛苦，小港醫院以「Combine Team」啟動在宅醫療一路通計畫。96歲的李奶奶一直是祥全居家護理所的個案，患有糖尿病、高血壓多重共病，長期臥床併有鼻胃管使用，身上有壓瘡，最近咳嗽痰量增加，尿液變混濁，間歇性發燒，合併血氧濃度下降，下肢水腫，因氧氣治療及一般口服抗生素使用未改善，經家屬與祥全診所張倡榮醫師討論及評估後，透過在宅住院（Hospital at Home，HaH）模式讓李奶奶在家中接受醫療照護，在在宅急症照護下，李奶奶的感染狀況已大幅改善並獲家屬的正面肯定。

本身收治多位感染症病患的陳煌麒醫秘指出，李奶奶透過祥全診所、祥全居家護理所與小港醫院「Combine Team」進行線上個案聯繫會議討論後，由李奶奶住家附近祥全診所張倡榮醫師每天親自或透過通訊診療確認李奶奶感染狀況，並提供針劑型抗生素治療，期間由居家護理所的護理師介入整合健康管理服務，無縫接軌李奶奶的照顧品質。

洪志興副院長則指出，港醫在宅醫療一路通的成功關鍵，在於如何帶動13間合作機構的垂直整合照護機制，「Combine Team」會透過HaH團隊召開個案聯繫會議，建構服務區域內臨床專科照會與長照轉銜服務；當發現個案有長照服務需求時，由個管師協助個案進行長照服務之評估作業，經個案管理師與個案或家屬會談後，共同研擬健康管理計畫，提供疾病照護指導、醫療機構、長期照護機構、居家醫療照護、社會福利資訊、輔具租賃等相關資訊，供其個案或家屬參考。

面對急診擁擠、住院等待時間過長等挑戰，小港醫院啟動的「全民健康保險在宅急症照護試辦計畫」不僅能讓病人盡早獲得醫療照護，也能完備在宅醫療一路通下，透過「Combine Team」介入提升照顧效率、兼顧生活品質。